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労働災害(労災)に関する基礎知識

労災保険で受けられる補償と内容について

会社での業務中にケガを負い、労働基準監督署に労災申請をして認定されると、状況に応じた労災保険の給付を受けることができます。労災認定とは、状況に応じた労災保険の申請をし、認定されることを指します。

補償内容は、大きくわけて8つあり、療養(補償)給付、休業(補償)給付、障害(補償)給付、遺族(補償)給付、葬祭料・葬祭給付、傷病(補償)年金、介護(補償)給付、二次健康診断等給付があります。
ここでは、それぞれの給付内容と特長について解説します。

この記事の内容

療養(補償)給付について

療養(補償)給付には、「療養の給付」と「療養の費用の支給」の2つがあり、それぞれ治療費や入院費、移送費(通院交通費を含む)など、傷病が治癒(固定症状)するまで給付され、ともに給付の対象となる療養の範囲や期間は同じです。つまり、ケガが完治せず治療を続けている間は治療費が給付されますが、ケガが完全に回復もしくは症状が固定された状態となった場合、療養(補償)給付による給付金の支給は終了となります。

療養の給付

「療養の給付」とは、労災病院や労災保険指定医療機関・薬局等の指定医療機関等において、無料で治療を受けられ、薬の支給も同様に無料で受けることができます。このことを「現物支給」といいます。
なお、労災事故が起こったとき、労災の指定医療機関を受診することで、受診した労働者がその場で医療費を支払わずに治療を受けられますので、労災事故に遭った場合、可能なかぎり労災の指定医療機関で受診するようにしましょう。

療養の費用の支給

「療養の費用の支給」とは、仕事や通勤中にケガや病気を負った際、近くに労災の指定医療機関がないなどの理由で指定外の病院で治療を行った場合に、労働者が治療費を全額支払いし、のちにかかった治療費全額を現金給付で支給することを指します。
なお、健康保険は労災とは関係のないケガや病気において利用できる制度なので、労災事故で健康保険を使って治療を受けてしまった場合には、以下の通り、治療費の全額を一時的とはいえ自己負担することになります。

労災事故で健康保険を使って治療した場合

もし、労災にも関わらず健康保険を使って治療を受けた場合には、いくつかの手続きが必要となり、注意が必要です。ここでは、労災で健康保険を使った場合の対処方法についてみていきましょう。

健康保険から労災保険へ切り替えができる場合

労災事故で健康保険を使って治療をした場合、まず、受診した病院の窓口で事情を話し、労災保険に切り替えることができるか確認しましょう。切り替えができる場合は、支払った治療費(3割の自己負担分)が返還されますので、その後に労災保険の様式第5号もしくは様式第16号の3の請求書を、受診した病院に提出します。

健康保険から労災保険へ切り替えができない場合

受診した病院で締め日などの関係から労災への切り替えができなかった場合、一時的ではありますが医療費の全額(健康保険の保険者負担分の7割)を自己負担し、その上で労災保険の請求をすることになります。手続きの流れについては次のようになります。

  1. 健康保険の保険者(全国健康保険協会など)に、労災事故にも関わらず健康保険を使用した旨を伝えます。このとき、負傷原因報告書の提出を求められることもあるので、記入して提出します。
  2. 健康保険の保険者から、医療費返還の通知と納付書(健康保険の保険者負担分の7割)が届きますので、納付書の金額を金融機関等で支払いをします。支払いをしたら、健康保険の保険者から領収書と、診療明細書(レセプト)の写しを必ず受け取ってください。
    • 医療費等の内容確認があるため、健康保険の保険者から納付書が届くまで3か月程度かかることもあります。
  3. 療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第7号)または療養補償給付の費用請求書(様式第16号の5)を記入し、病院に支払った領収書やレセプトの写しを添付した上で、労働基準監督署に書類を提出します。
  4. 労災認定されると、被災労働者の指定口座に治療でかかった費用が振り込まれます。
治療費の全額負担が困難な場合

治療内容によっては治療費が高額になる可能性もあり、一時的とはいえ、治療費全額の自己負担が困難なことも考えられます。このような場合、被災労働者は労働基準監督署へ全額自己負担せずに請求したい旨を申し出る必要があります。届け出を受けた労基署は、保険者(全国健康保険協会など)と調整をし、返還額を確定します。
この後、保険者(全国健康保険協会など)から返還通知書等が届きますので、返還通知書等とあわせ、労災保険の様式第7号もしくは第16号の5を記入し、労働基準監督署へ提出します。労災認定されると、療養の費用を労基署が直接保険者に振り込みますので、被災労働者本人が自己負担することなく調整することができます。
なお、上記手続きとは別に、診療時病院へ支払った治療費(3割の自己負担分)については、労基署に対してもう一枚労災保険の様式第7号もしくは第16号の5を提出・請求する必要があります。

このように、労災事故で健康保険を使ってしまうと、変更に関する手続きが複雑になるため、労災事故の際はできるかぎり労災指定病院等を利用し、健康保険は利用しないようにしましょう。

休業(補償)給付について

休業(補償)給付とは、仕事や通勤中のケガや病気が原因で、お仕事ができず休業した分の賃金を受けられない場合、休業直前の3か月分の賃金の総額を日割り計算した金額(給付基礎日額)の6割を、休業した日数分だけ給付される制度です。
これとあわせ、休業特別給付金と呼ばれる制度があり、社会復帰支援として休業1日につき、給付基礎日額の2割が支給されます。
このため、合計で給付基礎日額の8割にあたる額の補償を受けることができます。

給付を受けるための条件

休業(補償)給付を受けるにあたっては、3つの条件があります。

  • 業務上の事由または通勤による負傷や疾病による療養のため
  • 労働することができないため
  • 賃金を受けていない

この条件を満たす場合において、4日目から休業(補償)給付と休業特別給付金が支給されます。

ちなみに、仕事を休業してから3日目までについてはどうなるのでしょうか。この3日間は待機期間と呼ばれ、業務災害の場合、この期間は事業主が労働基準法の規定に基づく休業補償(1日につき平均賃金の60%)を行うことになります。

休業(補償)給付と休業特別給付金の計算方法

休業(補償)給付と休業特別給付金については、次の計算式によって算出することができます。

  • 休業(補償)給付=(給付基礎日額の60%)×休業日数
  • 休業特別給付金=(給付基礎日額の20%)×休業日数

給付基礎日額とは

上記計算式にある「給付基礎日額」とは、原則として労働基準法の「平均賃金」に相当する金額を指します。
この「平均賃金」とは、原則として業務上または通勤による負傷や死亡の原因となった事故が発生した日、または医師の診断によって疾病の発生が確定した日(ただし、賃金締切日が定められているときは、傷病発生日の直前の賃金締切日)の直前3か月間に、被災された労働者に対して支払われた賃金の総額(賞与や臨時に支払われた賃金を除く)を、その期間の歴日数で割った1日当たりの賃金額になります。

  • 歴日数とは、土日祝日を含めたその月のカレンダーの日数を指します。
    例:4月の場合:30日、8月の場合:31日、2月の場合:28日(閏年は29日)

休業補償の計算例

【例】月30万円の賃金を受け、賃金締切日が毎月末日で、労災事故が8月に発生した

この例題では休業4日目以降どの程度の金額が補償されるのか、確認しましょう。

[本例での給付基礎日額の計算]
30万円×3か月÷92日=9,783円(9,782円60銭ですが、1円未満の端数は切り上げ)
92日=直前3か月間の歴日数{(5月:31日)+(6月:30日)+(7月:31日)}

給付基礎日額=9,783円

給付基礎日額がわかりましたので、この金額を休業(補償)給付と休業特別給付金に当てはめ、1日当たりの給付額を計算します。

休業(補償)給付:9,783円×0.6=5,869円(5,869円80銭ですが、1円未満は切捨て)
休業特別給付金:9,783円×0.2=1,956円(1,956円60銭ですが、1円未満は切捨て)

休業(補償)給付と休業特別給付金の金額を合計します。

休業(補償)給付:5,869円+休業特別給付金:1,956円=7,825円

つまり、この例では休業4日目以降、労災保険から支給される1日当たりの給付額は7,825円となります。

障害(補償)給付について

障害(補償)給付とは、業務上もしくは通勤が原因の負傷や疾病が治り(または治療効果が期待できず、症状が固定したとき)、身体に一定の障害が残った場合(後遺障害)に支給される給付金のことをいいます。
障害(補償)給付は、障害の程度により大きく2つに分けることができ、支給される給付金の内容に違いがあります。

  • 障害等級第1級から第7級に該当:障害(補償)年金、障害特別支給金、障害特別年金
  • 障害等級第8級から第14級に該当:障害(補償)一時金、障害特別支給金、障害特別一時金

詳しくはこちらの「後遺障害認定を受けた場合の給付金額について」をご覧ください。

遺族(補償)給付について

遺族(補償)給付とは、業務または通勤が原因により死亡した労働者の遺族に対し支払われる給付金のことをいい、遺族(補償)給付は下記の2種類あります。

  • 遺族(補償)年金
  • 遺族(補償)一時金

遺族(補償)給付請求の手続きは、遺族補償年金支給請求書(様式第12号)または遺族年金支給請求書(様式第16号の8)に必要事項を記入し、管轄の労働基準監督署長に提出します。

遺族(補償)年金の受給資格者について

遺族(補償)年金の受給資格者ですが、被災労働者が業務中もしくは通勤中に死亡した場合、そのときの被災労働者の収入で生計を維持していた配偶者や子ども、父母や孫、祖父母、兄弟姉妹となります。ただし、妻以外の遺族については一定の年少または高齢であるか、一定の障害の状態にあることが条件になります。遺族(補償)年金は次に挙げた受給資格者のうち、再優先順位の受給権者に支給されます。遺族であれば誰でも受け取れる訳ではありませんので、ご注意ください。

【遺族(補償)年金の受給権者の順位】

  1. 妻または60歳以上か一定障害の夫
  2. 18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にあるか一定障害の子
  3. 60歳以上か一定障害の父母
  4. 18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にあるか一定障害の孫
  5. 60歳以上か一定障害の祖父母
  6. 18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にあるか60歳以上または一定障害の兄弟姉妹
  7. 55歳以上60歳未満の夫
  8. 55歳以上60歳未満の父母
  9. 55歳以上60歳未満の祖父母
  10. 55歳以上60歳未満の兄弟姉妹
  • 一定障害とは、障害等級第5級以上の身体障害をいいます。
  • 配偶者の場合、婚姻届の提出がなくても、事実上婚姻関係と同様の事情にあった方も含まれます。
  • 再優先順位者が死亡や婚姻などで受給権を失う場合、その次の順位者が受給権者となります(転給)。
  • 7〜10の55歳以上60歳未満の夫・父母・祖父母・兄弟姉妹は、受給権者となっても、60歳になるまでは年金の支給は停止となります(若年停止)。

遺族(補償)一時金の受給資格者について

遺族(補償)一時金は、次のいずれかに該当する場合、支給されます。

  • 被災した労働者が死亡した当時、遺族(補償)年金を受ける遺族がいない場合
  • 遺族(補償)年金の受給権者が権利を失い、他に受給資格者がいない場合

【遺族(補償)一時金の受給権者の順位】

  1. 配偶者
  2. 労働者の死亡の当時その収入によって生計を維持していた子・父母・孫・祖父母
  3. その他の子・父母・孫・祖父母
  4. 兄弟姉妹

葬祭料(葬祭給付)について

葬祭料(葬祭給付)とは、労災事故でお亡くなりになった被災労働者の葬儀を行う際、葬儀を行う方に対して支給される給付金を指します。一般的には、葬儀を取り仕切る遺族が支給対象になることが多いのですが、被災労働者の会社が社葬として葬儀を行った場合は、会社に葬祭料(葬祭給付)が支給されることになります。
葬祭料(葬祭給付)の支給内容ですが、315,000円に給付基礎日額の30日分を加えた金額になります。

葬祭料(葬祭給付)=315,000円+給付基礎日額の30日分

ただし、この金額が給付基礎日額60日分に満たない場合、給付基礎日額の60日分が支給額となります。

葬祭料(葬祭給付)請求の手続きは、葬祭料請求書(様式第16号)または葬祭給付請求書(様式第16号の10)に必要事項を記入し、管轄の労働基準監督署長に提出します。

傷病(補償)年金について

傷病(補償)年金とは、業務または通勤が原因となった負傷や疾病の療養を開始してから1年6か月を経過した日、またはその日以後、以下の要件に該当する場合に支給される年金のことをいいます。

傷病(補償)年金の支払い要件

  • その負傷または疾病が治っていないこと
  • その負傷または疾病による障害の程度が傷病等級表の傷病等級に該当すること

傷病等級に応じて、傷病(補償)年金、傷病特別支給金および傷病特別年金が支給されます。

【傷病等級表】

傷病等級 給付の内容 障害の状態
第1級 当該障害の状態が継続している期間1年につき給付基礎日額の313日分
  1. 神経系統の機能又は神経に著しい障害を有し、常に介護を要するもの
  2. 胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に介護を要するもの
  3. 両眼が失明しているもの
  4. そしゃく及び言語の機能を廃しているもの
  5. 両上肢をひじ関節以上で失ったもの
  6. 両上肢の用を全廃しているもの
  7. 両下肢をひざ関節以上で失ったもの
  8. 両下肢の用を全廃しているもの
  9. 前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
第2級 当該障害の状態が継続している期間1年につき給付基礎日額の277日分
  1. 神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、随時介護を要するもの
  2. 胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、随時介護を要するもの
  3. 両眼の視力が0.02以下になっているもの
  4. 両上肢を腕関節以上で失ったもの
  5. 両下肢を足関節以上で失ったもの
  6. 前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
第3級 当該障害の状態が継続している期間1年につき給付基礎日額の245日分
  1. 神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの
  2. 胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの
  3. 一眼が失明し、他眼の視力が0.06以下になっているもの
  4. そしゃく又は言語の機能を廃しているもの
  5. 両手の手指の全部を失ったもの
  6. 第1号及び第2号に定めるもののほか、常に労務に服することができないものその他前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの

傷病(補償)年金の支給・不支給の決定については、管轄の労働基準監督署長の職権によって決定されるため、請求手続きはありません。
ただし、療養を開始してから1年6か月を経過しても傷病が治っていない場合、その後1か月以内に傷病の状態等に関する届(様式第16号の2)を、管轄の労働基準監督署長に提出しなければなりません。
また、療養を開始してから1年6か月を過ぎても傷病(補償)年金の支給要件を満たしていない場合、毎月1月分の休業(補償)給付の請求と併せ、傷病の状態等に関する報告書(様式第16号の11)を提出する必要があります。

介護(補償)給付について

介護(補償)給付とは、障害(補償)年金または傷病(補償)年金の受給者のうち、障害等級・傷病等級が第1級の方と第2級の「精神神経・胸腹部臓器の障害」を有している方が、実際に介護を受けている場合に支給される給付金のことをいいます。
次にお伝えする要件に該当し、管轄の労働基準監督署長に給付申請して認定されれば、介護(補償)給付を受けることができます。

介護(補償)給付が支給されるための要件

  1. 常時介護・随時介護を要する状態に該当している
    [常時介護]
    精神・神経、胸腹部臓器に障害を残し、常に介護を必要とする状態や、両眼の失明、両上肢・両下肢が亡失または要廃状態にあることを指します。
    [随時介護]
    精神・神経、胸腹部臓器に障害を残し、随時介護を必要とする状態や、障害等級第1級または傷病等級第1級に該当し、常に介護を必要としていないことを指します。
  2. 現に介護を受けていること
  3. 病院または診療所に入院していないこと
  4. 介護老人保健施設、介護医療院、障害者支援施設(生活保護を受けている場合に限る)、特別養護老人ホームまたは原子爆弾被爆者特別養護ホームに入所していないこと

病院をはじめ、介護老人保健施設や特別養護老人ホームなどに入所している間は、施設で十分な介護サービスを受けていると考えられるため、支給対象になりませんのでご注意ください。

介護(補償)給付請求の手続きは、介護補償給付・介護補償支給請求書(様式第16号の2の2)に必要事項を記入し、管轄の労働基準監督署長に提出します。

二次健康診断等給付について

二次健康診断等給付とは、会社などで行われる直近の定期健康診断等(一次健康診断)で、脳や心臓疾患に関連する一定の項目に異常の所見がある場合、脳血管や心臓の状態を把握するための二次健康診断や、脳・心臓疾患の発症の予防を図るための特定保健指導を1年度内に1回、無料で受診することができる制度です。
次の要件に該当すれば、二次健康診断等給付を受けることができます。

二次健康診断等給付が支給されるための要件

  1. 一次診断の結果、異常の所見が認められること
    • 血圧検査
    • 血中脂質検査
    • 血糖検査
    • 腹囲の検査またはBMI(肥満度)の測定
    • 一次健康診断の担当医師により上記4つの検査項目において「異常なし」と診断されても、会社専任の産業医等が、就業環境等を総合的に勘案し、異常の所見を認めた場合、産業医等の意見が優先されます。
  2. 脳・心臓疾患の症状を有していないこと
    一次検診等で医師から脳・心臓疾患の症状を有すると診断された場合、二次健康診断等給付を受けることはできません。
  3. 労災保険の特別加入者でないこと
    特別加入者の健康診断の受診については、自主性に任されているため、特別加入者は二次健康診断等給付の対象になりません。

状況に応じた労災申請を労働基準監督署長に提出する

ここまで8つの労災保険給付について説明してきましたが、それぞれ認定のための要件や条件があり、ケガをされた労働者ご本人やご家族の方は、何をどのように申請するべきか悩む場面があるかもしれません。一般的には労災事故の場合、会社の労務担当者や社労士が状況を確認して申請手続きをすることも多いのですが、もし会社が手続きを行ってくれない場合はご自身やご家族の方が行う必要があります。
申請手続きの方法がわからない場合、管轄の労働基準監督署へ問い合わせをし、事情を説明して提出する書類や書き方等を確認して進めるとよいでしょう。

この記事の監修

小湊 敬祐

Keisuke Kominato

  • 弁護士
  • 津田沼法律事務所
  • 千葉県弁護士会所属

労働災害をはじめ、交通事故、未払い残業代請求や相続紛争業務を中心に、ご依頼者の心情に寄り添いながら、さまざまな法律問題でお悩みの方に対し、解決にむけたサポートを行っている。

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