交通事故における高次脳機能障害

高次脳機能障害とは、交通事故や病気で脳に損傷を受け、その影響で記憶力が落ちたり、計画の段取りができなくなったり、感情のコントロールができなくなるなど、脳の損傷によって認知障害や行動障害、人格変化を起こしてしまう障害の総称です。

交通事故により脳に損傷を受けた被害者が、ケガの治療後、外見上は回復しているにも関わらず、事故前と比べて人格や性格に変化があったり、記憶保持等に問題が生じ、就労が困難になるなど、日常生活で問題を抱えることがあります。

このように、高次脳機能障害は切り傷などと違い、目に見える傷病ではないため、他の方には病状がわかりにくく、ご本人も自分が高次脳機能障害であることの認識ができずに受け入れられないことがあります。このように「隠れた後遺障害」であることが後遺障害認定を難しくしている側面があります。

ここでは、高次脳機能障害に関する内容や後遺障害の認定について解説します。

ここでは、頭部・脳の構造について、簡単にご説明します。

頭部は、固い頭蓋骨の中に脳が収納されており、頭蓋骨の内側には、脳を包んでいる3層の「髄膜」があり、外側から順に「硬膜」「くも膜」「軟膜」といいます。髄膜の内側は、「髄液（脳脊髄液）」という液体に満たされています。髄液は、脳の新陳代謝に関わるほか、軟らかい脳を衝撃から保護する役割を果たします。

脳は、大脳・間脳・小脳・脳幹で構成されており、大脳はさらに前頭葉・頭頂葉・側頭葉・後頭葉に分けられます。

脳の機能は、「局在」している、つまり部分ごとに各機能を分担して支配しているため、脳のどの部分を損傷するかによって、異なる症状が現れることになります。

高次脳機能障害と関わる大脳についてもう少し見ていきます。

脳の器質性障害（脳の病変・異常が原因となり障害が生じているもの）には、「高次脳機能障害」と「身体性機能障害」があります。

身体性機能障害は、脳の異常を原因としてマヒが生じ、身体を動かせなくなるものを指します。他人から見ても、障害があることが比較的わかりやすい症状です。

対して、高次脳機能障害は、日常生活・社会生活を送る上で必要な「意思疎通能力」「問題解決能力」「作業負荷に対する持続力・持久力」「社会行動能力」の4つの能力（単に「4能力」ともいいます。）の一部または全部を喪失する障害です。一見して障害があることはわかりにくく、被害者ご本人も症状の自覚がない場合があります。

4能力の具体的な内容は次のようになります。

交通事故被害で高次脳機能障害を負ってしまった場合、どのような症状が現れるのでしょうか。主な症状として、「記憶障害」「注意障害」「遂行機能障害」「社会的行動障害」「失行症」「失認症」「言語障害」が挙げられますが、ここではそれぞれの具体的な症状について解説します。

記憶障害は、障害される記憶により、大きく「前向健忘」と「逆向健忘」に区分されます。

障害の程度により、前向健忘・後向健忘の一方あるいは両方が生じます。

その他、今がいつ・どこで・どういう状況かがわからなくなる「失見当識」や、記憶の欠損を埋めるようなエピソードを会話内で作り出す「作話」などの症状があります。

注意障害には、「全般性注意障害」と「半側空間無視」があります。

「目的に適った行動計画の障害」と「目的に適った行動実行の障害」を合わせて遂行機能障害といいます。

「意欲・発動性の低下」「情動コントロールの障害」「対人関係の障害」「依存的行動」「固執」などがあります。

マヒなどの身体障害がないにも関わらず、運動の行為ができなくなる症状です。

歩く・手指を曲げ伸ばしするといった熟練しているはずの動作ができなくなる「肢節運動失行」、例えば、歯ブラシが歯を磨く道具であることは認識できるのに、歯磨き粉を付けて口に入れるといった一連の動作ができなくなるような「観念失行」、マッチ棒で三角を作ったりすることができなくなる「構成失行」といったものがあります。

視覚、聴覚などの感覚には問題がないのに、その物や人が何（誰）なのか認識できなくなる症状です。

見えているのに目の前のものが何かわからない「視覚失認」、家族などよく知っている人の顔を見ても誰か識別できない「相貌失認」などがあります。

話す、言葉を理解する、聞く、読むといった行動に支障が生じる症状です。

相手の言うことは理解できるが、自分が思っていることを話せなくなる「運動性失語」、運動性失語とは逆に、話せるが相手の言うことが理解できなくなる「感覚性失語」などがあります。

高次脳機能障害の原因となる典型的なケガの内容をご説明します。原因となる傷病名はここで説明するものに限られませんが、後遺障害等級認定を受けるためには、頭部外傷を示す傷病名が診断されていることが必要です。

外傷によって、脳組織が局所的に挫滅する症状です。「挫滅」とは、衝撃で組織が潰れてしまう損傷です。

衝撃を受けた部位の組織が潰れる「直撃損傷」の他、衝撃を受けた場所の反対側に生じる「対側損傷」があり、後頭部を打撲した場合に、前頭葉の組織も挫滅するといったことが起こります。

脳の軸索（脳の神経細胞の線維）が、広範囲にわたって損傷し、機能を失うものです。

MRI検査をすると、小さな出血が脳の広範囲に点々と散らばっていることが確認できる場合があります。

脳挫傷や急性硬膜下血腫などの局所的な脳の損傷では、損傷部分が司っていた機能のみが喪失し、他の部分が司る機能は保たれます。一方、びまん性軸索損傷の場合、脳の広範囲の機能が失われます。そのため、被害者は受傷直後から意識を失います。また、多数の機能にまたがって深刻な高次脳機能障害が生じることになります。

脳が揺さぶられることにより、脳が広く損傷する症状です。びまん性脳損傷の比較的軽傷で一時的なものが「脳震盪」です。びまん性軸索損傷もびまん性脳損傷に含まれるので、こちらの傷病名がつくこともあります。

脳の中心部の空洞である「脳室」に出血が生じるものです。脳室は、いくつかの部分に分かれていて、相互に狭い通路や孔で繋がっています。また、脳室は髄液で満ちており、髄液は脳室同士を繋ぐ孔や通路を通って流れていきます。脳室に出血が起こり、髄液の流れが滞ってしまうと、上流側の脳室は髄液が溜まって拡大し、周囲の脳が圧迫される「水頭症」を引き起こします。

急激に脳室が拡大すると「急性水頭症」が発生します。この傷病では、頭蓋骨の内圧が急速に高まるため、激しい頭痛・嘔吐・意識障害などが起こります。脳の圧迫が重い「脳ヘルニア」（脳が硬膜などでできた仕切りに収まりきらなくなり、開口部からはみ出してしまう状態）にまで至ると、最終的には死に至ります。

また、徐々に髄液の流れが悪くなると「正常圧水頭症」が起こります。

交通事故では、脳挫傷によって脳室を仕切る壁が損傷し、損傷した個所からの出血が脳室内に溜まることにより、脳室内出血が生じることがあります。

脳と脳を包む硬膜との間（つまり硬膜の下）に出血がたまり、血腫（血液が溜まってコブのように腫れ上がったもの）ができる症状です。事故で脳挫傷が生じ、挫傷した場所からの出血が、脳と硬膜の間に流れ込むと、急性硬膜下血腫が発生します。また、脳挫傷の生じた場所の反対側に血腫が生じる場合もあります（対側損傷）。

血腫が大きくて脳が圧迫されると、激しい頭痛・嘔吐・意識障害などが生じ、脳ヘルニアが起こると最終的には死に至ります。

頭蓋骨と硬膜の間（つまり硬膜の外）に出血がたまり、血腫ができる症状です。頭蓋骨を骨折した際に、硬膜の表面にある動脈が損傷すること等により発生します。

傷病名が急性硬膜外血腫のみで重い意識障害がない場合には、脳そのものの損傷は大きくないので、高次脳機能障害を残すことは少ないといえます。一方、脳損傷が大きかったり、血種の拡大で脳の圧迫が強くなっていくと、高次脳機能障害を残すことがあります。

外傷を原因として、脳を包んでいるクモ膜と脳との間に出血が広がったものです。症状としては、頭部打撲自体による痛みのほかに強い頭痛が生じ、吐き気や軽度の意識障害（ぼんやりする）を伴う場合もあります。

外傷性クモ膜下出血のみが発生した場合、出血が自然に吸収されるのを待ちます。

外傷性クモ膜下出血の予後は、脳挫傷、びまん性軸索損傷、硬膜下血腫などの合併の有無や、合併した症状の重さの程度によって異なります。

呼吸障害や血液循環の滞りにより、脳に必要な酸素が供給されなくなることにより生じます。5分以上酸素供給が滞る状態が続くと、脳は徐々に不可逆的なダメージを受けて、意識障害や昏睡状態が生じ、そのまま低酸素状態が解消されなければ死に至ります。脳の中で最初にダメージを受けるのが、知覚・記憶・思考などを司る「大脳皮質」であるため、低酸素脳症は高次脳機能障害の原因となります。

高次脳機能障害の場合、急性期の治療を終えた後は、リハビリ治療が中心となります。

事故で損傷した部分の脳機能そのものは回復しないことが多いですが、残っている部分を適切に働かせるリハビリを行うことで、生活を送る上の支障を軽減していくことができます。

リハビリでは、まず、4能力のどの部分に障害が生じており、どのような支障が生じているかを特定・分析するテストをします。その結果を踏まえて、到達目標（復職・復学、一人で買い物ができる、お金の管理ができる等）を定め、訓練を行います。

リハビリの内容は、生じている症状特性に応じて様々です。

例えば、記憶障害（前向健忘）の場合であれば、簡単な記号や数字を覚える記憶訓練を繰り返したり、必要なことを手帳やスマホなど決まったツールにメモする習慣をつけられるように訓練するといったリハビリがあります。

また、被害者ご本人は、自身の症状を正しく認識できていないことも多く、認識の欠如がリハビリ効果を妨げるケースでは、病識認識のためのグループ療法や心理教育を行うことがあります。

いわゆるリハビリとしてイメージされる「医学的リハビリテーション」から、徐々に地域社会や職場に戻るための生活訓練プログラム・職能訓練プログラムといったものに移行していきます。

ここでは、高次脳機能障害が自賠責保険の後遺障害として等級認定されるための基準についてご説明します。

高次脳機能障害の後遺障害等級認定を受けるためには、「頭部外傷後の意識障害の存在」「頭部外傷を示す傷病名の診断」「診断された傷病名が画像で確認できること」の3つの要件を満たすことが前提となります。各要件を詳しく説明します。

3要件を満たす場合には、被害者に現れている具体的な症状について証明するため、必要な「神経心理学的検査」を実施します。

「神経心理学的検査」とは、言語・思考・認知・記憶・行為・注意などの高次脳機能障害を数値化し、定量的・客観的に評価するものです。

認知症の検査でも利用されている「長谷川式簡易知能評価スケール」をはじめ、4能力（「意思疎通能力」「問題解決能力」「作業負荷に対する持続力・持久力」「社会行動能力」）を調べるための様々な検査があります。

神経心理学的検査は、全てを受ける必要があるわけではなく、高次脳機能障害によるものと思われる具体的な症状・日常の支障を、家族など本人をよく知る人から聴取し、その結果を踏まえ、医師が実施するテストを決定します。

ここでは、実際に後遺障害の申請を行う場合に必要な書類などについて説明します。

高次脳機能障害の障害等級は、以下のように区分されます。

認定にあたっては、4能力それぞれの喪失の程度を判断し、複数の能力の障害がある場合には、原則として最も重いものに着目して評価します。

また、身体性機能障害が同時に存在する場合には、高次脳機能障害と身体性機能障害を合わせて考えたときに、どの程度の労働能力喪失が生じているかを判断します。

高次脳機能障害の後遺障害等級

高次脳機能障害になると、労働能力を喪失する以外にも、生活を送る上で様々な支障が生じます。

厚生労働省は、高次脳機能障害者に対する医療・福祉サービスを行う際に必要な支援方法を確立するため、「高次脳機能障害診断基準」を作成しており、この基準は、「医学的リハビリテーション」に対する診療報酬や障害者手帳の取得、障害福祉サービスの申請などに利用されています。

この基準は、医療・福祉などのサービスの利用を主眼とした基準であり、自賠責保険の認定に用いられる基準とはまた別の基準です。

高次脳機能障害の診断基準は以下のとおりです。

ここでは、高次脳機能障害で後遺障害等級認定を受ける際の留意点についてご説明します。

高次脳機能障害は、「隠れた障害」とも言われます。身体に障害がでる場合とは異なり、外見からは高次脳機能障害の存在はわかりません。かつ、被害者ご本人が、ご自身の変化を自覚していないケースも多々あります。近くで様子を見ている家族などの周りの方が、何かおかしいと気づき、高次脳機能障害を疑うことが重要です。

また、治療をしてくれる医師などは、被害者の事故以前の様子を知らないため、どこまでが被害者本来の個性・気質で、どこからが障害なのかわからない場合もあります。

例えば、もともと熟考しながらゆっくり話すタイプの方であれば、言葉を探しながらしゃべることも個性です。他方、事故前は早口でよどみなく話すタイプの方だったのに、事故後言葉に詰まりながら話すようになったというのであれば、高次脳機能障害の一端という可能性があります。

事故のビフォー・アフターの両方を知るご家族が、本人の変化に気づいて受診につなげるとともに、障害によって生じた変化・生活への支障を、医師に十分に共有することが大切です。

高次脳機能障害の認定では、事故当初の意識障害が非常に重要です。意識障害（半昏睡～昏睡）が6時間以上継続している場合には、実態と所見との齟齬はあまり生じません。

一方で、健忘症あるいは軽度意識障害の場合、医師が作成する所見に、実態に反して1週間以上の意識障害の記載がない場合があります。これは、治療を行う上では、健忘や軽度意識障害が1週間以上か否かは重要視されないためですが、後遺障害等級認定の場面では非常に重要なポイントです。

1週間未満の意識障害との医師所見のまま後遺障害の申請を行ってしまうと、適正な後遺障害等級認定がなされなくなることに繋がります。医師に作成してもらった所見の内容に不安がある場合には、提出前に弁護士に相談してみましょう。

適正な等級認定を受けるためには、高次脳機能障害の原因となった傷病名が、画像上確認できることが重要です。

大きな挫傷や血種であれば、画像の撮影方法を問わず確認できます。一方で、びまん性軸索損傷などの小さな損傷が点々と生じるタイプの傷病の場合、CTなどには映らない場合があります。

画像所見がない場合、症状に見合った後遺障害等級を得ることは難しくなります。画像上の異常が一見してない場合、申請前に画像を再度撮影したり、専門医に画像を見てもらい意見書を書いてもらうといった対応が必要になることもあります。

次に、高次脳機能障害が残った場合の、示談などの手続きにおいて留意すべき点を解説します。

高次脳機能障害が重篤な場合、被害者ご本人は、損害賠償請求に関する判断や意思表示を行えない状態になり、回復の見込みも立たないといったこともあります。

このような場合には、ご本人に代わって損害賠償請求を行う「成年後見人」を選任する必要があります。

高次脳機能障害に当たるかどうかがよくわからない場合、相手方保険会社から交付される示談書（免責証書）にはサインしないようにしましょう。認定された等級に疑問を感じる場合も同様です。

生活にかかるお金の不安から、早く示談して賠償金を確保してしまいたいというお気持ちになる方もいらっしゃいますが、賠償金内払い・被害者請求による自賠責保険金の受け取り・傷病手当金の利用・障害年金の利用など、生活費を確保する方法は示談以外にもあります。

高次脳機能障害の治療には時間がかかるため、保険会社から、物損（車両や着衣・持ち物の損害）の示談を先に行うことを提案されることが多いです。

物損示談を先に終わらせること自体は問題ありませんが、過失割合には十分注意しましょう。

1つの事故である以上、物損の示談で合意した過失割合は、基本的にそのまま人身損害にも適用されます。重い高次脳機能障害が認定された場合、1000万円単位の損害額が認定されることになります。過失が5％変わるだけで、数百万円の賠償金額の変動がありますから、慎重な対応が必要です。

過失割合に疑問がある場合には、物損示談前に弁護士に相談してみましょう。

交通事故による損害賠償請求権は、人身傷害について事故から5年、物損について事故から3年で時効により消滅します。

高次脳機能障害は治療に時間がかかり、1年程度から、長いと2〜3年の治療を要することもあります。また、後遺障害の等級を決めるのにも慎重な判断を要するため、申請をしてから等級認定が降りるまでにもかなり時間がかかるケースが多いです。

そのため、まだ治療中あるいは後遺障害申請中の段階で、時効の期限が迫ってくることがあります。時効の更新や完成猶予の措置をとる必要がありますので、時効が近い場合にはなるべく早めに弁護士に相談してみましょう。

高次脳機能障害が残った場合、失った能力についてしっかりと賠償を受けるとともに、残存する能力を用いて、できるだけ支障なく社会生活を送ることも重要です。

ここでは、高次脳機能障害が残った場合に使える福祉や行政の制度について、簡単にご紹介します。

高次脳機能障害のリハビリには、いわゆるリハビリとしてイメージしやすい「医学的リハビリテーション」の他に、生活訓練プログラム・職能訓練プログラムがあります。

時間経過とともに徐々に医学的リハビリテーションの比率を下げ、被害者が社会参加できるようにしていくことを目標にしたプログラムを実施します。

高次脳機能障害の方のリハビリテーションについては、国立障害者リハビリテーションセンターが情報提供を行っています。

高次脳機能障害の方は、「精神障害者保健福祉手帳」の対象となる場合があります。

なお、高次脳機能障害による失語症がある場合や、身体性機能障害がある場合には、身体障害者手帳の取得ができます。

障害者手帳を取得することで、税の控除・各種減免の対象となるほか、障害者雇用の対象となります。

詳細はお住まいの市区町村にお問い合わせください。

高次脳機能障害のために生活や仕事に支障が生じている場合、現役世代の方でも障害年金を受け取ることができます。

初診日の時点で国民年金に加入している方は、障害基礎年金を、初診日時点で厚生年金に加入している方は、障害基礎年金に加えて障害厚生年金または障害手当金を受け取ることができます。

詳細は、お近くの年金事務所にお問い合わせください。

これらの支援制度を使って、社会生活を少しでも不安なく送れるようにするとともに、じっくりと腰を据えて賠償請求を行うことに備えましょう。