加害者側の保険会社から治療費打ち切りを受けたときの対応について

交通事故被害に遭い、通院を重ね治癒に向けて継続治療を行っているにも関わらず、突然保険会社から治療費打ち切りの打診や、一方的に治療費支払いを打ち切ってくることがあります。

ケガが完治していない段階でこのような対応をされれば、多くの被害者は憤り、困惑すると思いますが、治療は継続して完治または症状固定の判断が医師になされるまで行うことが重要です。

ここでは、保険会社が治療費の支払い打ち切りを行ってきた際の対応について解説します。

交通事故によるケガで治療を行う場合、通常、加害者加入の保険会社が、病院に直接治療費を支払う「一括払い対応」を行います。しかし、事故から数か月が経つと、「そろそろ治療を終わりにしませんか。」という打診や「〇月いっぱいで治療費の支払いを終了します。」という連絡がきます。これが治療費の打ち切りです。

打ち切り時点で、ケガが治癒しているか、すでに症状固定（症状が一進一退で、もはや治療の効果が出ない状態）に達していれば問題はありません。しかし、多くの被害者は、打ち切り時点ではまだ治療が必要な状態です。

打ち切りの連絡がきたら、まずは主治医に相談しましょう。主治医が、まだ治癒や症状固定に至っておらず、治療を続ける方がよいという判断をするのであれば、打ち切り後も治療を続けることが大切です。自己判断で通院をやめないようにしましょう。

打ち切り後は、労災保険や健康保険を利用することで、治療費の自己負担額を抑えることができます。治療終了後、交渉や民事訴訟を行い、相手方（保険会社）に立替分を請求するため、健康保険を利用した場合の診療明細書・領収書は保管しておきましょう。

では、なぜご自身で治療費を負担してでも治療を続けるべきといえるのでしょうか。

主治医の診察を受け、まだ治療が必要であるということになれば、保険会社に治療費支払い延長の交渉を行います。

交渉は、電話などで主治医がまだ治療が必要だと診断していることを伝える形が通常です。また、「加療〇か月を要する見込み」などと記載された診断書を主治医に作成してもらって交渉に臨むことも有益です。

そして、保険会社は、治療が不必要に長引くことを避けたいと考えているので、「〇月末までは治療費を支払ってほしい。その時点でまだ治療が必要なら、その後は自費で通院する。」というように、一括払い対応の終期を決めて交渉すると、打ち切り時期が延長できることもあります。

もっとも、プロである保険会社の担当者と、ご自身で交渉を行うのは不安だと感じる方も多くいらっしゃいます。ご自身で交渉を行うのは負担が大きいと感じる場合には、弁護士が代理人として交渉することもできます。打ち切り連絡がきたら一度弁護士に相談してみましょう。

ここまで打ち切り連絡が来た場合の対応を見てきました。しかし、そもそもなぜ保険会社は、被害者が治療を必要としているにも関わらず、治療費打ち切りを行おうとするのでしょうか。

では、保険会社から治療費打ち切りにあわないための対策はあるのでしょうか？

ここでは、不当に早い打ち切りにあわないために留意すべきことをご説明します。

残念ながら、「これをしておけば絶対に打ち切りをされない」という方法は存在しません。弁護士が交渉した場合にも、100％打ち切りを止められるわけではないのです。

「被害者が安心して治療を続けられないのはおかしい」というお気持ちはよくわかるため心苦しいのですが、これには治療費の一括払い対応の性質が関わります。

損害賠償実務では、被害者の損害が確定したのちに、その確定額を賠償すればよいというのが一般的な考え方です。交通事故であれば、治療が全て終わり、後遺障害も決まった時点でようやく全ての損害が確定しますから、本来はその時点で賠償すればよいということになります。しかし、それでは、すぐに治療費が必要な被害者は困るため、いわばサービスとして、保険会社が治療費を先払いするのが一括払い対応です。したがって、一括払い対応は保険会社の義務ではなく、法的手続きを使って支払いを強制するということもできないのです。

もっとも、不当に早く打ち切りをされてしまうことを避けるためのポイントはあります。
ここでは、治療費を打ち切られにくくするポイントをご説明します。

また、これらのポイントは、もし治療費が打ち切られてしまった場合に、適正な後遺障害の認定を受ける際や、後の裁判で打ち切り後の治療費などを請求する際にもポイントになります。打ち切りを避けることと、打ち切られた後に適正な損害の賠償を受けることの両方の観点から、次に挙げるポイントを押さえておきましょう。

むち打ち症状の場合、週2〜3回の頻度で整形外科に通院するのが望ましいとされます。毎日リハビリに行くなど通院頻度が高すぎる場合、治療費負担が増え、自賠責保険の120万円の枠を早期に使い切ってしまうことで、打ち切りが早まることがあります。

また、逆に通院が少なすぎる場合にも、保険会社から「痛みが軽いからあまり通っていないのではないか。」と主張され、打ち切りの原因になることがあります。治療回数が少ないと、後遺障害の認定や慰謝料額の算定にもよくない影響が出ますので、通院間隔を空けすぎないようにしましょう。多忙であまり病院に通えない場合でも、2週間以上通院の間隔は空けないようご留意ください。

仕事の都合などでなかなか整形外科に通院できず、整骨院、接骨院、整体などの病院以外の治療機関に通いたいと希望する方もいらっしゃいます。しかし、弁護士の立場からすると、リハビリは整形外科で受けるべきであり、整骨院等への通院はおすすめできません。整骨院での治療費が余分にかかることで、整形外科だけの場合に比べて打ち切りがされやすくなります。また、医師によらない整骨院での治療は、後遺障害の認定にとってもプラスに働きません。

診察の際には、主治医に症状をしっかり伝えましょう。まだ痛みや痺れが強く辛い症状と、治療によって改善しつつある症状の両方を伝えることが望ましいです。また、症状のある部位は漏れなく伝えましょう。

保険会社は、打ち切り時期を決定するに当たり、主治医に医療照会をすることがあります。被害者が医師に症状がきっちり伝えていると、主治医も照会に対して詳細に回答することができ、結果的に打ち切りがなされにくくなります。

通院を継続するかどうかについては、主治医の指示を受けるようにし、自己判断で通院を中断しないようにしましょう。

途中で治療を中断し、また再開するというような通い方をすると、中断時点で打ち切りとなり、再開後の治療費は自己負担となる可能性が高くなります。また、中断期間が長いと、医師の側も、中断のタイミングで中止・治癒などの処理をして、事故扱いでの治療を終了させてしまう可能性が高まります。この場合、再開後の治療費を後から相手方に請求することは困難です。

急性期の治療をした病院からリハビリ病院に転院する場合のように、治療上の必要性があって転院をすることにはもちろん問題はありません。主治医の指示を受けて、専門医を受診するなどの場合も同様です。

しかし、治療上特段の必要性がないのに転院を繰り返すような場合、打ち切りを誘発しやすくなります。そして、軽傷の場合、事故から数か月経った時点での転院が、打ち切りのきっかけになることがあります。リハビリ設備が整っていないなどの理由で、現在の通院先を変えたい場合には、早いうちに申し出しましょう。

また、同じような治療を行う複数の病院に並行して通院することも、打ち切りの原因になることがあるため、避けることは望ましいです。

重傷で多額の治療費がかかることが見込まれる場合などには、保険会社から、被害者自身の健康保険を使って治療をし、保険会社が立替分を被害者に支払う形をとらせてほしいと頼まれることがあります。被害者側からすると、「加害者が悪いのに、なぜ自分の保険を使わなければならないのか」と考える方もいらっしゃいますが、被害者にとっても、健康保険を使うことにはメリットがあります。

健康保険を使うと、保険会社の支払金額が抑えられる結果、打ち切り時期が早まることを回避できます。また、休業損害や立替諸経費の内払いをスムーズに受けるうえでも、健康保険を利用することが有効です。

なお、労災事故（業務中、通勤中の事故）の場合には、健康保険は使えないため、労災保険を使いましょう。

ここまで保険会社から治療費打ち切りの打診もしくは一方的な打ち切りの対応について説明してきましたが、このタイミングで弁護士にご相談される被害者も比較的多いです。

痛みを堪えて治療を中断するべきか、自費で治療を継続するべきなのか、一方的な打ち切りであれば保険会社の対応に強い憤りを感じて相談される方もおります。

弁護士が間にはいることで治療費延長の交渉をはじめ、理不尽な対応に対しても状況を踏まえて相手方保険会社と交渉を行います。

交通事故被害において保険会社から治療費打ち切りの打診を受けたら、まずは一度弁護士へ相談されることをおすすめします。