交通事故被害の基礎知識

交通事故被害によるケガの治療費の支払いについて

交通事故被害によるケガの治療費の支払いについて

交通事故でケガを負った場合、ご自身が被害者で過失がないケースであればケガの治療費は全額加害者側の負担、もしくはご自身に多少の過失があった場合でも、その分を差し引いて加害者側が負担して治療費を支払ってもらえると多くの方は考えると思います。

ただ、通院するたびにご自身で治療費を精算し、あとでまとめて治療費を受け取るかたちになるのか、先行して保険会社の方で立て替えてもらえるのか、治療費の支払いについて気になる点も多いのではないでしょうか。

ここでは、交通事故被害に遭われた際、ケガの治療費の支払いはどうなるのか、保険会社にはどのように対応してもらえるのかなど、治療費の支払いに関する疑問などについて解説します。

この記事の内容

交通事故被害における治療費の支払いは病院や状況により異なる

交通事故被害による治療費の支払いはどのように行われるのか、多くの場合、加害者側の保険会社によって行われますが、状況により立替が必要となることもあります。

基本は保険会社の「一括払い対応」となる

交通事故の被害者がケガをした場合、通常、加害者の加入している保険会社が、病院に直接治療費を支払う「一括払い対応」を行います。

事故でケガをしたら、通院前に、どこの病院に通うかを保険会社の担当者に伝えおきましょう。そうすれば、保険会社から病院に連絡をして直接治療費を支払うように手配し、窓口での立替払いがないように対応してもらえます。

転院して新たな病院に通う場合には、その都度保険会社に連絡を入れることが必要です。また、院外処方を受ける場合、薬局名もあらかじめ伝えておくと、立替が生じずに済みます。

また、通院開始から数日すると、保険会社から「医療照会の同意書」が送られてきますので、早めに返送しましょう。治療に関する情報はプライバシーに関わる事柄ですので、同意書の返送がないと、保険会社は病院から必要な資料を取り寄せられません。同意書の送付が遅れると、治療費支払い時にトラブルになることがありますので、速やかに返送しましょう。

被害者が立替をしなければならない場合について

多くの事故では保険会社が一括払い対応をとってくれますが、なかには被害者が立替払いをしなければならないケースもあります。ここでは、被害者の立替払いが生じるケースについてご説明します。

病院が一括払い対応を受け付けてくれない場合

まれではありますが、病院が保険会社からの直接の支払いに対応してくれず、被害者に支払いを求めてくることがあります。

この場合、いったん立替をした上で保険会社に領収証を提出すれば、被害者の銀行口座に治療費分のお金を振り込んでもらえます。金額が大きく立替が難しい場合には、病院から請求書をもらって、保険会社に送付し、振り込みを依頼しましょう。

急な受診・転院で一括払い対応が間に合わない場合

緊急治療のため保険会社に事前に通院先を連絡できない場合や、事前連絡を入れ忘れた場合です。

この場合は、初回通院のみ立替が必要となります。病院の情報を保険会社に連絡するとともに、いったん立替払いをして保険会社へ領収証を送付するか、請求書を送付して病院への振り込みを依頼しましょう。

保険会社から健康保険を使ってほしいと頼まれた場合

重傷で多額の治療費がかかることが見込まれる場合などには、保険会社から、健康保険を利用して通院してほしいと頼まれることがあります。健康保険を使う場合、ほとんどの病院では一括払い対応を受け付けてもらえないため、いったん保険診療の自己負担分を立替払いする必要があります。

健康保険の利用により、保険会社の負担する治療費は、自由診療の場合に比べて大幅に減ります。そのため、保険会社は健康保険を利用してほしいと頼んでくるのです。健康保険を利用することは被害者の義務ではなく、あくまで保険会社からのお願いです。もっとも、健康保険を使う方が、被害者の利益になる場合も多いのです。詳細は「被害者が治療費を立て替える場合は健康保険を使う」でご説明します。

保険会社が治療費支払いを拒否している場合

保険会社が、治療費支払いを拒否してくることがあります。例えば、保険会社が「弊社契約者(加害者)よりも、あなた(被害者)の過失が大きい」と判断しているとき、非接触・軽微な事故で「そもそもケガをするような事故ではない」と主張してくるような場合、一括払い対応をしてもらうことはできません。

また、事故当初は一括払い対応をとっていても、事故から数か月経って治療費支払いが打ち切られるケースは多いです。

他にも、整形外科については一括払い対応をしつつ、他の診療科については一括払い対応が拒否されることもあります。事故後から耳鳴りが生じた場合の耳鼻科、不安や睡眠障害が生じた場合の心療内科などの治療費は、事故と症状との因果関係が必ずしもはっきりしないため、しばしば支払い拒否の対象となります。

このような場合、保険会社が任意に治療費を支払ってくれる可能性は低いため、健康保険を使って、できるだけ治療費を抑えることが望ましいです。

被害者が治療費を立て替える場合は健康保険を使う

被害者が治療費を立て替える場合、健康保険(国民健康保険・社会保険)を利用することをおすすめします。

健康保険を利用すると、自由診療の場合より治療費が抑えられます。その結果、次のようなメリットがあります。

被害者に過失がある場合に受け取れる賠償額が増えること

被害者に支払われる損害賠償額は、「過失相殺」により被害者の過失分の金額を差し引いた額になります。治療費の金額を抑えることで、差し引かれる金額が減り、結果的に受け取れる金額が増えることになります。

内払いが受けやすくなること

重傷で長期休業しなければならないような場合、保険会社に対し、休業損害や入院中の雑費などを先に支払ってもらう「内払い」を依頼することがあります。健康保険を利用して治療費の金額を抑えることで、保険会社が内払いに充ててもよいと考える金額が増えることにつながります。

治療費に争いがある場合の費用負担を減らせること

治療期間や治療内容の一部を保険会社が認めない場合、治療費を回収するためにはADRや民事裁判手続きを利用する必要があります。これらの手続きは、通常、治療がすべて終了した後に開始しますし、損害額が確定して賠償金を受け取れるまでにも時間がかかります。したがって、被害者自身が立替を行わなければならない期間が長くなりますので、費用負担を抑えるために健康保険を利用することが有用です。

なお、労災保険が適用される事故(業務中または通勤中の事故)の場合、健康保険を利用することはできないのでご留意ください。

支払ってもらえる治療費の範囲について

保険会社は、病院での治療費をはじめ、ケガに関わる以下のような損害について賠償を行います。

  • 治療費(診療報酬、調剤報酬など)
  • 通院交通費(公共交通機関運賃、自家用車ガソリン代、病院駐車場の利用料金など)
  • 入院雑費(病衣代、おむつ代など)
  • 文書料(診断書料など)

また、重い後遺障害を残すような重傷・重体の場合には、以下のような費用が支払われます。

  • 付添費用(入院付添費、通院付添費、自宅付添費など)
  • 装具・器具費用(義肢、コルセット、歩行訓練器など)
  • 将来介護費
  • 家屋・自動車等改造費(手すり、スロープ設置費など)

このような費用は、傷害・後遺障害の程度によっては、保険会社から必要性を否定されることがあります。また、費用が高額になることも多いため、一定の必要性が認められる場合でも、金額の相当性が争われることがあります。

リフォームなどによる大きな支出を予定している場合には、計画段階で保険会社と協議をしましょう。そして、実施する場合には、医師の意見を踏まえて行いましょう。

保険会社が治療費を打ち切りした場合のその後の治療費支払いについて

本来はまだ治療が必要な状態であるにも関わらず、「もう治療に必要な期間は経過した」などとして、保険会社が一方的に治療費の支払いを打ち切ってくることがあります。

治療費打ち切りの際に、対応を誤ると、本来受け取るべき賠償金を受け取れなくなることもあります。

ここでは、治療費打ち切りが行われた場合の治療費支払いについてご説明します。

症状固定まで治療を継続すること

治療費が打ち切られた場合には、まずは、まだ治療を継続する必要があるのかどうか、主治医の見解を確認しましょう。

主治医がまだ治療をすべきであると判断した場合には、労災保険や健康保険を利用して、治療を継続しましょう。健康保険の場合には、自己負担が生じますので、診療明細書・領収書は保管しておいてください。

治療を継続すべき期間は、治癒に至るか、「症状固定」に至るまでのいずれかになります。

症状固定とは、症状が一進一退の状態となり、治療を続けても効果が出なくなる状態です。この症状固定に達したかどうかの判断は、主治医が行います。打ち切り時点で痛みなどの症状が残っている場合には、自己判断で通院をやめずに、主治医の指示を受けましょう。

自費で治療を続けるべき理由

次に、どうして自費で立替をして治療を続けるべきなのかを解説します。

治療の効果が出るため

症状固定に至っていない段階では、治療により症状の改善が見込めます。まずは身体を治すことを優先しましょう。

適正な慰謝料を獲得するため

入通院慰謝料の金額は、症状固定時までの入通院期間に応じて増額します。ケガによる苦痛を適正に賠償してもらうためにも、自費で治療を続けることが望ましいです。

適正な後遺障害認定を獲得するため

症状固定時に残った症状は、その重さに応じて後遺障害等級として評価されます。後遺障害等級が認定されると、後遺障害慰謝料と逸失利益(後遺障害により労働能力が低下したことによる減収)の賠償を請求できます。

痛み・痺れといった神経症状が、後遺障害として適正な等級認定を受けるためには、十分な治療期間の確保が必要です。週2〜3回の通院を6か月以上続けても、常に痛みや痺れを感じていることが後遺障害認定の目安となります。逆に、6か月に満たずに治療をやめてしまうと、かなり痛みが強くとも後遺障害として認定を受けることは困難になります。ご自身の痛みを、後遺障害として正しく評価してもらうためにも、自費で治療を続けましょう。

立替払いした治療費の処理

では、自費で支払いをした治療費は、最終的にどのように処理されるのでしょうか。

後遺障害が認定された場合

保険会社が、任意に支払ってくれることが多いです。示談の際に、打ち切り後の期間の治療費・通院交通費等が上乗せされます。

後遺障害非該当・治癒の場合

保険会社に、全額を任意に支払ってもらうことは困難といえます。被害者側と保険会社がお互いに譲歩して、治療費の実費のみを「その他費用」名目で賠償金に上乗せしたり、打ち切りと症状固定の中間の時点を治療終期としたりして示談することもあります。

治療期間について折り合いがつかなければ、交通事故紛争処理センターなどのADRや民事裁判を行い、立替払いした治療費を含めた適正な賠償の獲得を目指すことになります。

治療費の支払いで保険会社とトラブルになったら弁護士に相談する

交通事故被害に遭われてケガの治療にあたっているのであれば、完治することに専念いただくことが一番大切なことですが、通院は当然治療費がかかります。

費用面の不安を抱えずに治療に専念できるとよいのですが、先にお伝えしたように、加害者側の保険会社が治療費の終了を打診してきたり、打ち切りを告げてくることがあります。

もし治療費の支払いでこのようなトラブルが起こったら、その後の対応を含め弁護士に相談されることをおすすめします。

この記事の監修

交通事故の被害者の方は、ただでさえケガの痛みで苦しい思いをされているなかで、初めての諸手続きの大変さや先の見通しの不安を抱えて生活されています。弁護士は医者と違い、ケガの痛みを癒すことはできませんが、不安を取り除くともに、適正な賠償を受ける手助けをできれば幸いです。

弁護士三浦 知草

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