交通事故における下肢（股関節・膝・足首）の後遺障害

下肢とは、股関節以下の、大腿部・膝関節・下腿部・足関節（足首）、足指の部分を指します。後遺障害等級認定においては、下肢3大関節と呼ばれる股・膝・足首から足の甲までの部分を指し、足指の部分については下肢と別で扱われます。

ここでは、下肢に関する後遺障害の内容や等級について解説します。

下肢は、体重を支え、歩行や走行を行う役割を持ちます。

下肢の「3大関節」は、股関節・膝関節・足関節（足首）です。

股関節の骨盤側が「寛骨」、脚側が「大腿骨」です。大腿骨の骨頭はボールのような球関節になっているため、股関節は色々な方向に動かすことができます。

膝関節には膝の皿に当たる「膝蓋骨」があり、体重を支えるすねの太い骨が「脛骨」、巧緻運動・衝撃緩和を担う細い骨が「腓骨」です。膝関節の骨は、平らな脛骨の上に丸い大腿骨が乗っている不安定な構造ですが、靭帯がベルトのように骨を締め付け、膝の安定を保っています。

足関節（足首部分）には「距骨」があり、距骨やかかとの「踵骨」を含めた足真ん中あたりまでの骨をまとめて「足根骨」、足の真ん中あたりから足指の付け根までの骨を「中足骨」、足指の骨を「趾骨」といいます。「足根骨」と「中足骨」の間は「リスフラン関節」と呼ばれており、動かせる角度の少ない関節ですが、ジャンプしたりするときには、この関節の可動性が重要です。

なお、骨盤の骨は、障害等級表上、体幹骨として下肢とは別に扱われます。

下肢に関する後遺障害ですが、下肢の関節の可動域に制限が残ったり、動かなくなってしまった場合、いくつかの条件はありますが後遺障害として認定される可能性があります。

後遺障害の種類として、欠損障害、機能障害、変形障害、短縮障害があり、ここではそれぞれの種類の内容について解説します。

交通事故による下肢の欠損は、事故そのもので下肢を失った場合や、足の動脈の損傷により壊死した下肢を切断した場合などに生じます。

下肢の欠損障害については、欠損した部位によって等級が定められています。

下肢を膝関節以上で失ったものの後遺障害等級と障害の程度

「下肢を膝関節以上で失ったもの」とは、以下のいずれかに該当するものをいいます。

a.股関節において寛骨と大腿骨を離断したもの
b.股関節と膝関節との間において切断したもの
c.膝関節において、大腿骨と脛骨及び腓骨を離断したもの

なお、骨と骨などの「間」で切り離されたのが「離断」、骨などの「途中」で切り離されたのが「切断」です。

下肢を足関節以上で失ったものの後遺障害等級と障害の程度

「下肢を足関節以上で失ったもの」は、以下のいずれかに該当するものです。

a.膝関節と足関節との間において切断したもの
b.足関節において、脛骨及び腓骨と距骨とを離断したもの

足をリスフラン関節以上で失ったものの後遺障害等級と障害の程度

「リスフラン関節以上で失ったもの」とは、以下のいずれかに該当するものです。

a.足根骨（踵骨、距骨、舟状骨、立方骨及び3個の楔状骨からなる。）において切断したもの
b.リスフラン関節において中足骨と足根骨とを離断したもの

下肢の機能障害は、3大関節（股関節・膝関節・足関節）の可動域に着目して評価されます。可動域制限が生じた関節の数と、可動域制限の程度によって等級が区分されています。

「下肢の用を全廃したもの」は、両下肢・1下肢の2等級が定められています。

下肢の用を全廃したものの後遺障害等級と障害の程度

「下肢の用を全廃したもの」とは、3大関節（股関節・膝関節・足関節）の全てが強直したものを指します。

「強直」とは、関節が完全に動かなくなって可動域が0の状態です。

なお、3大関節に加えて足指が全部強直した場合も、下肢の用を全廃したものに含まれ、別途足指の機能障害を認定することはしません。

関節の用を廃したものの後遺障害等級と障害の程度

「関節の用を廃したもの」は関節の「用廃」ともいいます。以下のいずれかに該当するものが、関節の用廃です。

関節の機能に著しい障害を残すものの後遺障害等級と障害の程度

「関節の機能に著しい障害を残すもの」は、以下のいずれかに該当するものをいいます。

a.関節の可動域が健側の可動域角度の1/2以下に制限されているもの
b.人工関節・人工骨頭を挿入置換した関節のうち、その可動域が健側の可動域角度の1/2を超えるもの

関節の機能に障害を残すものの後遺障害等級と障害の程度

「関節の機能に障害を残すもの」とは、関節の可動域が健側の可動域角度の3/4以下に制限されているものをいいます。

下肢の機能障害については、原則として以下の「主要運動」の可動域を測定して評価します。「参考運動」は、一定の場合に、主要運動とともに認定に用いられます。

下肢の主要運動と参考運動

「+」で表した運動は、合計角度を評価します。
主要運動が2つある股関節では、どちらか一方の主要運動の可動域が要件を満たせば、機能障害の認定がなされます。

可動域は、原則として健側（ケガをしていない側）との比較により評価しますが、健側にも障害があるなど、比較対象として適切でない場合には、以下の参考可動域角度との比較により評価します。

股関節の運動方向と参考可動域角度

膝関節の運動方向と参考可動域角度

足関節の運動方向と参考可動域角度

主要運動の可動域が、1/2をわずかに上回っても、参考運動の可動域が1/2以下に制限されている場合には、「著しい機能障害」の認定を受けることができます。主要運動が3/4をわずかに上回り、参考運動が3/4以下である場合も、同様に評価し、単なる「機能障害」が認定されます。

この場合の「わずかに」とは、股関節の屈曲+伸展においては10度以下、その他の主要運動においては5度以下を意味します。

交通事故による骨折・脱臼・靱帯損傷などで、関節が安定性を失ってぐらつく状態の「動揺関節」となった場合には、硬性補装具を必要とするものについて、後遺障害が認定されます。

動揺関節は、特に膝関節での発生が多い障害です。膝関節は、平らな脛骨の上に丸い大腿骨が乗っている構造を、靭帯で締め付けて安定させているという状態にあります。そのため、靭帯が損傷すると、膝関節は不安定でぐらぐらした状態になってしまうのです。

動揺関節としての膝関節の靱帯損傷は、①前十字靱帯（ACL）損傷、②後十字靱帯（PCL）損傷、③内側側副靱帯（MCL）損傷が代表的です。

動揺関節を証明するためには、圧力をかけた状態で撮影をする「ストレスレントゲン」の撮影を行う必要があります。

動揺関節については、次の等級に準じて扱われます（準用）。

動揺関節の後遺障害等級と障害の程度

動揺関節の等級は、他動的なもの・自動的なもの、いずれにも認定されます。

「硬性補装具」は、コルセット・サポーターなどが典型ですが、「硬性」つまり金属やプラスチックでできていることを要し、柔らかいサポーターなどは除きます。

習慣性脱臼とは、軽い外力で容易に脱臼する状態のものです。特に若年者の場合、習慣性脱臼になりやすく、事故での関節脱臼をきっかけに、脱臼を繰り返すようになる場合があります。

弾発膝とは、膝関節の屈伸運動の際にある一定角度に抵抗があり、その確度を過ぎると急にばねのように屈伸できるような状態のものです。「ばね膝」ともいい、膝の半月板損傷を原因として生じるケースが多いです。

習慣性脱臼・弾発膝については、次の等級に準じて扱われます（準用）。

習慣性脱臼・弾発膝の後遺障害等級と障害の程度

変形障害は、「偽関節」その他の変形を指します。「偽関節」とは、通常、骨折が生じると時間の経過とともに骨折した箇所に修復機転が進行し、やがて骨折が治癒するところ、こうした治癒機転が停止してしまった状態をいいます。本来関節ではない場所が曲がったり、動いたりと、異常可動性を示す状態です。

偽関節を残し、著しい運動障害を残すものの後遺障害等級と障害の程度

「偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの」は、以下のいずれかに該当し、常に硬性補装具を必要とするものをいいます。

a.大腿骨の骨幹部等に癒合不全を残すもの
b.脛骨と腓骨の両方の骨幹部等に癒合不全を残すもの
c.脛骨の骨幹部等に癒合不全を残すもの

「骨幹部等」は、骨幹部（骨の真ん中の長い部分）の他に、骨幹端部（骨の両端の膨らみの手前部分）を含みます。「長管骨の変形を残すもの」に出てくる「骨端部」は、骨の両端の膨らみ部分です。

偽関節を残すものの後遺障害等級と障害の程度

「偽関節を残すもの」は、第7級10号のa〜cの要件と同じですが、第7級10号が認定されるもの（常に硬性補装具を必要とするもの）以外を指します。

「長管骨」とは、大腿骨・脛骨・腓骨のことで、その名の通り長い形状の骨です。

偽関節以外で、骨がうまくつながらなかった場合や、骨の一部が欠損・変形した場合にはこの等級が認定されます。

下肢の「長管骨に変形を残すもの」の後遺障害等級と障害の程度

下肢の長管骨などを脱臼・骨折し、うまく癒合しなかった場合には、下肢の短縮障害が生じることがあります。左右の脚の長さに差が生じるほど、歩行に大きな支障が生じることになるため、長さに応じて下肢の短縮障害が認定されます。

また、成長期にある子どもが骨折した場合、骨折した場所が「過成長」して、健側より長くなってしまうことがあります。この場合も、短縮障害に準じて等級認定がなされます。

下肢の短縮障害・過成長の後遺障害等級と障害の程度

下肢の短縮障害については、上前腸骨棘と下腿内果下端間の長さを健側の下肢と比較することによって等級を認定します。骨盤の上の方の出っ張った部分（上前腸骨棘）から内側のくるぶし（下腿内果）の下の端までの長さを計測して比較する方法です。

下肢における後遺障害の認定条件について留意点をみていきます。

下肢の障害が認められるためには、原則として「他覚的所見」があること、すなわちレントゲンやCT、MRI、動揺関節の場合のストレスレントゲンといった画像や各種検査などの客観的な資料から、下肢の異常が認められることが必要です。自賠責保険の等級認定では、特に画像所見が重要視されます。

画像で異常が見つからない場合、後遺障害はむちうち症などと同じく第14級9号の認定にとどまったり、非該当という認定になってしまうことが多くなります。

下肢における機能障害が認定されるためには、以下のいずれかの状態に当たることが必要です。器質的変化や神経麻痺はないが、「痛みで動かせない」というような場合は、基本的に機能障害とはなりません。

最後に、適正な等級が認定されるための留意点を解説します。

すでにご説明したとおり、下肢の後遺障害等級認定を受けるためには、「画像所見」が非常に重要です。

微細な骨折や軟部組織（筋肉や靭帯）の損傷の場合、レントゲンではとらえきれないことが多いので、CTやMRIでの検査を必ず受けるようにしましょう。動揺関節については、通常のレントゲンだけでなく、ストレスレントゲンを必ず撮りましょう。

また、損傷から時間が経つと、そもそも異常がMRIにも写りにくくなることがあります。さらに、画像から異常が発見されても、事故から時間が経つほど、事故とその異常との因果関係が否定されてしまうリスクが高まります。

下肢にケガをした場合には、可能なかぎり早期に画像検査を受けるようにしましょう。

後遺障害等級が認定されると、通常「逸失利益」という障害によって労働能力を喪失したことによる損害の賠償を受けることができます。もっとも、変形障害の場合、変形があることのみでは労働能力が低下するとはいえません。変形障害のみの場合、相手方保険会社は、逸失利益が認められないと主張してくることになります。

ケガをした部位に、変形だけでなく機能障害や痛みも出ている場合には、逸失利益は認められますので、可動域制限や痛みについても、しっかり後遺障害診断書に記載してもらうようにしましょう。