高次脳機能障害の後遺障害

高次脳機能障害とは

 交通事故により脳に損傷を受けた被害者が、治療後、外見上は回復しているのに事故前と比べて人格や性格に変化があったり記憶保持等に問題が生じ、就労が困難になったり日常生活でもトラブルになることがあります。
自賠責保険における「脳外傷による高次脳機能障害」とは、脳外傷後の急性期に始まり多少軽減しながら慢性期へと続く、下記のような特徴的な臨床像であるとされています。
(平成23年3月4日自賠責保険における高次脳機能障害認定システム検討委員会「自賠責保険における高次脳機能障害認定システムの充実について(報告書)」)。

高次脳機能障害

①様々な認知障害、行動障害及び人格変化といった症状の出現

認知障害とは、記憶・記銘力障害、注意・集中力障害、遂行機能障害などをいい、行動障害とは、周囲の状況に合わせた適切な行動ができない、複数のことを同時に処理できない、行動を抑制できない、危険を予測・察知して回避的行動をすることができないなどをいい、人格変化とは、受傷前には見られなかったような、自発性低下、衝動性、易怒性、幼稚性、自己中心性、病的嫉妬、ねたみ、強いこだわりなどをいいます。

②発症の原因及び症状の併発

上記①の典型的な症状は、主として脳外傷によるびまん性脳損傷を原因として発症するが、局在性脳損傷(脳挫傷、頭蓋内血腫など)との関わりも否定できず、実際のケースでは、両者が併存することがしばしば見られます。

③時間的経過

脳外傷による高次脳機能障害は、急性期には重篤な症状が発現していても、時間の経過とともに軽減傾向を示す場合がほとんどであることから、後遺症の判定においては、急性期の神経学的検査結果に基づくべきではなく、経時的に検査を行って回復の推移を確認すべきとされています。

④社会生活適応能力の低下

①の症状が残った場合、社会生活への適応能力が様々に低下することが問題であり、重症の事案では、就労や就学が困難になったり、介護を要する場合もあります。

⑤見過ごされやすい障害

脳外傷による高次脳機能障害は、種々の理由で見落とされやすく、例えば、急性期の合併外傷のために診療医が高次脳機能障害の存在に気付かなかったり、家族・介護者は患者が救命されて意識が回復した事実によって他の症状もいずれ回復すると考えていたり、被害者本人の場合は自己洞察力低下のため症状の存在を否定している場合などがあり得えます。

高次脳機能障害の発症原因・メカニズム

高次脳機能障害

高次脳機能障害は脳の神経回路の損傷を原因とした障害です。脳の病気や事故による大きな衝撃がある場合、脳の神経回路の神経線維がダメージを受けたり、酸素やブドウ糖をうまく補給できなくなり、一部の細胞が死亡してしまいます。
高次脳機能障害は、脳血管障害による脳の損傷(脳梗塞、くも膜下出血など)を原因として、その多くが発生します。脳梗塞などにより、脳の血管が傷つき、酸素が脳内に行き渡らず、高次脳機能障害に陥ってしまうものです。また、脳腫瘍、低酸素脳症やウイルス性脳炎などでも、高次脳機能障害が起こる可能性があります。
交通事故の場合、
①1つは、頭部に衝撃が加わり、脳挫傷、頭蓋内血腫などで局在性脳損傷が発生するものです。局在性脳損傷は、損傷部位と関連した症状が出現しやすいといえます。
②もう1つは、頭部への回転加速によって、脳内の軸索(神経細胞の線維)が広範囲に断裂・剪断されるびまん性軸索損傷です。事故の衝撃で頭部に大きな加速がかかり、脳が頭蓋内で揺さぶられ、広範囲に脳損傷が発症するものです。びまん性軸索損傷は、外傷時に発生する(一次性びまん性脳損傷)に加え、事故後頭蓋内血腫や脳膨張が発生する場合もあります(二次性びまん性脳損傷)。びまん性軸索損傷では、損傷が脳内の広範囲に渡り具体的な損傷部位が特定し難く、認知障害・人格変化に関する多様な症状が出現します。

高次脳機能障害かどうかの見極め

高次脳機能障害は、外部からわかりにくく、本人も後遺障害を負ったことの自覚に乏しいため、「隠れた後遺症」と言われることもあります。度合いや症状は、人によって様々です。
症状の度合いもさまざまです。被害者本人が「事故後に自分が変わった」という自覚ができないことも特徴です。
家族がおかしいと思う行動の変化や性格の変化があった場合、高次脳機能障害を疑う必要があります。
表面的には何も異常がない「隠れた後遺症」のため、家族などが気付き、病院で適切な治療やサポートを受けるよう、手助けをする必要があります。
 事故前と比較して、事故被害者に以下のような症状が出ている場合、高次脳機能障害を疑うべきです。

  • □正確な言葉が出ない
  • □話すことに非常に手間取る
  • □文字を上手く書けない、数字を判別できない
  • □同じ言葉を連続して発している
  • □会話を理解できていない
  • □忘れごとが増えた
  • □人の名前を忘れやすくなった
  • □気が散りやすい
  • □情緒不安定なときが多い
  • □すぐに怒ったり、泣いたり、感情の変化が激しい
  • □暴力的になった
  • □気分が落ち込みやすい
  • □気力が低下し、無関心になっている
  • □歯磨きや着替えなど、日常の動作が上手くできない
  • □尿失禁や便失禁を起こす
  • □水道の出しっぱなし、火のつけっぱなしがある
  • □計画性のない思いつきの行動が増えた
  • □周囲の状況を把握できていない

高次脳機能障害

高次脳機能障害の具体的な症状と必要な検査

事故後、被害者の日常動作や言動などに違和感があった場合、高次脳機能障害の症状が出ているか疑い、適宜、病院で検査を受けましょう。

検査方法参照:国立障害者リハビリテーションセンターHP・鳥取県高次脳機能障がい支援サイト

記憶障害

 脳の側頭葉内側の損傷による起こる障害です。

  • ①前向性健忘:新しいことを記憶できない、記憶しにくい
  • ②逆向性健忘:過去の出来事を思い出せない、思い出しにくい
に分類されます。

  • ・自分のしたことを忘れてしまう
  • ・今日の日付がわからない
  • ・物を置いた場所をすぐに忘れる
  • ・新しいことを覚えられない
  • ・一日の予定を覚えられない
  • ・作業中に声をかけられると、直前まで何をしていたか忘れてしまう
  • ・人の名前や作業の手順が覚えられない など

検査方法

  • 全般的記憶検査:WMS-R(ウェクスラー記憶検査)
  • 言語性記憶検査:三宅式記銘力検査
  • 視覚性記憶検査:ベントン視覚記銘力検査、REY図形テスト
  • 日常記憶検査:RBMT(リバーミード行動記憶検査)

注意障害

前頭葉や頭頂葉の損傷による起こる障害です。 注意力が散漫になる、集中力がない、行動に一貫性がないなどの症状があります。

  • ・ぼんやりしている
  • ・細かなことのミスが多い。
  • ・気が散りやすく集中できない
  • ・同時に複数のことができない
  • ・周囲の状況を理解できないまま、行動する
  • ・言われていることを理解できない

全般性注意障害の検査法

  • CAT・CAS(標準注意検査法・標準意欲評価法)
  • D-CAT(注意機能スクリーニング検査)

半側空間無視

 脳の片側半球が損傷を受けるとそれに対応した側からの情報・感覚を認識できなくなってしまう症状です。自分が意識して見ている空間の片側を見落とす障害です。主に右脳損傷による左側空間無視が見られます。

  • ・通路で左側の壁にぶつかる
  • ・歩いていると右に寄ってしまう
  • ・片方のものを見落とす

半側空間無視の検査方法

  • BIT(行動性無視検査 日本版)
  • 線分二等分検査
  • 線分抹消検査
  • 図形模写検査

社会的行動障害

 前頭葉と側頭葉の損傷によって起こる障害です。感情のコントロールができない、感情抑制ができない、感情が欠如してしまうなどの症状が代表的です。

  • ・すぐに興奮して大声で怒鳴る
  • ・突然暴力を振るう
  • ・自分の思った通りにならない場合にキレる
  • ・不潔のままでも気にしない、だらしない行為をする
  • ・過食や極端な浪費をする
  • ・言動が子どもっぽくなる
  • ・じっとしていられない  など

社会的行動障害の検査

  • 適応行動尺度(ABS)
  • S-M社会生活能力検査

遂行機能障害

前頭葉の損傷によって起こる障害です。物事の優先順位がつけられず、いきあたりばったりの行動や判断になる、時間の約束を守れない、急な状況に混乱するなどの症状が代表的です。
・計画を立てても全く進められない
・自分から行動ができない
・物事の優先順位がつけられず混乱する
・間違いを繰り返す
など

遂行機能障害の検査

  • BADS (遂行機能障害症候群の行動評価)
  • WCST(ウイスコンシン・カード分類検査)

失語症・失行症

大脳半球の損傷によって起こる障害です。失語症は日常会話の言葉がスムーズに出てこない、簡単な計算ができなくなるといった症状です。失行症は、言葉は理解できるが行動ができないという特徴があります。着替えるなどの日常的な動作がぎこちない、物を壊しがちなどといった症状です。

失語症の検査

  • 標準失語症検査(SLTA)
  • 標準失語症検査 補助テスト(SLTA-ST)
  • トークンテスト (Token Test)

失行症の検査

  • 標準高次動作性検査
  • コース(kohs)立方体組み合わせテスト
  • ウェクスラー記憶検査(WMS-R)

その他、高次脳機能障害では、病識欠如や失認症などの症状が現れることもあります。

外傷性脳損傷後のMRI所見

高次脳機能障害

事故後入通院中のMRIやCTスキャン、脳血流検査などの脳の画像診断が重要となります。
大学病院や総合病院、地域の基幹病院などであれば検査施設もあると思われます。
慢性期に特徴的な器質病変として認められることが多いMRI所見は以下のものとなります。

①脳挫傷や頭蓋内血腫後の変化

T1低信号、T2高信号を示す局所性ないし広範な壊死、梗塞所見や脳萎縮所見など。
(注:前頭葉や側頭葉の先端部や底部にみられることが多い。)

②びまん性(広範性)脳損傷(びまん性軸索損傷を含む)後の所見

脳室拡大、広範囲の脳萎縮、脳梁の萎縮、脳幹損傷など。

③その他

硬膜下水腫や外水頭症の所見が見られることもあります。

さらに、高次脳機能障害と関連があるとされるMRI所見は以下のものとなります。

  • ①深部白質損傷所見
  • ②脳室拡大 特に側脳室下角の拡大や第3脳室の拡大
  • ③脳梁の萎縮
  • ④脳弓の萎縮など

高次脳機能障害

高次脳機能障害の検査と示談の関係

 高次脳機能障害に該当するかどうかが不明な場合、検査中に保険会社から提示された示談書へサインを行わないようにしてください。
高次脳機能障害によって後遺障害等級認定を受けた後、賠償金を受け取れなくなる可能性があります。

高次脳機能障害の治療

リハビリテーションプログラムとして、発症・受傷からの期間と目標によって、
①医学的リハビリテーションプログラム
②生活訓練プログラム
③就労移行支援プログラム
があります。
医学的リハビリテーションプログラムは、医師、心理専門職、作業・理学療法士、言語聴覚士、看護師、運動療法士、医療ソーシャルワーカーなどが行い、生活訓練プログラムや就労移行支援プログラムは、生活支援員や職業指導員などが行います。

 短期間の訓練での完治は難しく、様々なサービスを利用して、高次脳機能障害が持続していても、本人や家族が安心して生活できる状況の準備を進めます。
訓練のために利用する施設としては、病院(一般病院、リハビリテーション病院)、障害者支援施設、就労継続支援施設などがあり、これらの施設との連携が大切です。
 ①年齢、病歴、職業や生活環境などの基本的情報、②機能障害、活動制限、参加制約などの問題点把握、③訓練目標の設定、内容確認、専門職担当領域、④訓練結果評価といった順序で対応し、専門職、被害者本人、家族の共通認識を形成していくべきでしょう。

自賠責保険の後遺障害認定等級基準

労災保険に準じていますが、高次脳機能障害として後遺障害の認定を受けるためには、脳が物理的にダメージを受けているという「器質的損傷」の存在が必要となります。
自賠責保険の後遺障害認定に際しては、「高次脳機能障害認定システム」が採用されています。脳神経外科の専門医、弁護士等の専門家を中心メンバーとする自賠責保険(共済)審査会高次脳機能障害専門部会が後遺障害等級を認定するシステムです。

【高次脳機能障害が問題となる状態】
以下の①~⑤のいずれかにあてはまる場合、高次脳機能障害の該当性が疑われるため、注意を要するとされています。

①初診時に頭部外傷の診断があり、頭部外傷後の意識障害(半昏睡~昏睡で開眼・応答しない状態:JCSが3桁、GCSが8点以下)が少なくとも6時間以上、もしくは、健忘症あるいは軽度意識障害(JCSが2桁~1桁、GCSが13~14点)が少なくとも1週間以上続いた症例
②経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能障害、脳挫傷(後遺症)、びまん性軸索損傷、びまん性脳損傷等の診断がなされている症例
③経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する具体的な症状(*)、あるいは失調性歩行、痙性片麻痺など高次脳機能障害に伴いやすい神経徴候が認められる症例、さらには知能検査など各種神経心理学的検査が施行されている症例
(*)記憶・記銘力障害、失見当識、知能低下、判断力低下、注意力低下、性格変化、易怒性、感情易変、多弁、攻撃性、暴言・暴力、幼稚性、病的嫉妬、被害妄想、意欲低下
④頭部画像上、初診時の脳外傷が明らかで、少なくとも3ヶ月以内に脳室拡大・脳萎縮が確認される症例
⑤その他、脳外傷による高次脳機能障害が疑われる症例

高次脳機能障害の後遺障害等級認定手続き

・検査資料
・頭部外傷後の意識障害に関する所見
・頭部の画像検査資料(レントゲン写真、CT、MRI)
・後遺障害診断書
・医師によって記載された「精神症状についての具体的所見」
・家族や介護者による「日常生活状況報告書」

などをふまえて障害等級の認定が行なわれます。

高次脳機能障害の後遺障害等級

以下の等級該当性が問題となります。

自賠責保険等級 神経系統又は精神の障害の程度 内容 労働能力喪失率
第1級1号 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの 身体機能は残存しているが高度の痴呆があるために、生活維持に必要な身の回り動作に全面的な介護を要するもの 100/100
第2級1号 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの 著しい判断力の低下や情動の不安定などがあって、一人で外出することができず、日常の生活範囲は自宅内に限定されている。 身体動作的には排泄、食事などの活動を行うことができても、生命維持に必要な身辺動作に、家族からの声掛けや看視を欠かすことができないもの 100/100
第3級3号 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの 自宅周辺を一人で外出できるなど、日常の生活範囲は自宅に限定されていない。また声掛けや、介助なしでも日常の動作を行える。しかし記憶や注意力、新しいことを学習する能力、障害の自己認識、円滑な対人関係維持能力などに著しい障害があって、一般就労がまったくできないか、困難なもの 100/100
第5級2号 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの 単純繰り返し作業などに限定すれば、一般就労も可能。ただし、新しい作業を学習できなかったり、環境が変わると作業を継続できなくなったりする問題が生じる。このため一般人に比較して作業能力が著しく制限されており、就労の維持には、職場の理解と援助を欠かすことができないもの 79/100
第7級4号 神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの 一般就労を維持できるが、作業の手順が悪い、約束を忘れる、ミスが多いなどのことから一般人と同等の作業を行うことができないもの 56/100
第9級10号 神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの 一般就労を維持できるが、問題解決能力などに障害が残り、作業効率や作業維持力などに問題があるもの 35/100
第12級13号 局部に頑固な神経症状を残すもの(高次脳機能障害としては労災基準適用のみにかかるもの) 14/100
第14級9号 局部に神経症状を残すもの(高次脳機能障害としては労災基準適用のみにかかるもの) 5/100

労災保険の認定基準

 労災保険においては、平成15年8月8日付厚生労働省労働基準局長通達において、高次脳機能障害に対する判断方法の不十分性について指摘を受け、高次脳機能障害の認定基準が改正されています。
 新基準において、労働災害被災者を対象としていることから、就労において必要になる①意思疎通能力、②問題解決能力、③作業負荷に対する持続・持久力、④社会行動能力をどれだけ喪失したかに着目し、それぞれについて喪失の程度を判断し、4能力の喪失の程度、介護の要否によって等級評価がなされています。
具体的な基準は次のとおりです。

等級 4つの能力の喪失の程度
1つ以上の能力の 2つ以上の能力の
第1級 常時介護を要するもの(※1)
第2級 随時介護を要するもの(※1)
第3級 全部喪失 大部分喪失
第5級 大部分喪失 半分程度喪失
第7級 半分程度喪失 相当程度喪失
第9級 相当程度喪失
第12級 多少喪失
第14級 わずかな能力喪失(※2)

上記高次脳機能障害整理票における「そう失の程度」と高次脳機能障害等級の区分における「能力の喪失の程度」の対応関係 
「多少の困難はあるが概ね自力でできる」=「わずかに喪失」
「困難はあるが概ね自力でできる」=「多少喪失」
「困難はあるが多少の援助があればできる」=「相当程度を喪失」
「困難はあるがかなりの援助があればできる」=「半分程度を喪失」
「困難が著しく大きい」=「大部分を喪失」
「できない」=「全部を喪失」
※1 第3級以上に該当する重篤な高次脳機能障害のため、介護が必要なものに限る。
※2 MRI、CT等による他覚的所見は認められないものの、脳損傷のあることが医学的に見て合理的に推測できるものが該当する。

傷害の区分 / そう失の程度 能力分類
意思疎通能力(記銘・記憶力・認知力・言語力等) 問題解決能力(理解力、判断力等) 作業負荷に対する持続力・持久力 社会行動能力(協調性等)
A多少の困難はあるが概ね自力でできる (1)特に配慮してもらわなくても、職場で他の人と意思疎通をほぼ図ることができる。(2)必要に応じ、こちらから電話をかけることができ、かかってきた電話の内容をほぼ正確につたえることができる。 (1)複雑でない手順であれば、理解して実行できる。(2)抽象的でない作業であれば、1人で判断することができ、実行できる。 概ね8時間支障なく働ける。 障害に起因する不適切な行動はほとんど認められない。
B困難はあるが概ね自力でできる (1)職場で他の人と意思疎通を図ることに困難を生じることがあり、ゆっくり話してもらう必要が時々ある。(2)普段の会話はできるが、文法的な間違いをしたり、適切な言葉をつかえないことがある。 AとCの中間 AとCの中間 AとCの中間
C困難はあるが多少の援助あがればできる (1)職場で他の人と意思疎通を図ることに困難を生じることがあり、意味を理解するためにはたまには繰り返してもらう必要がある。(2)かかってきた電話の内容を伝えることはできるが、時々困難を生じる。 (1)手順を理解することに困難を生じることがあり、たまには助言を要する。(2)1人で判断することに困難を生じることがあり、たまには助言を必要とする。 障害のために予定外の休憩あるいは注意を喚起するための監督がたまには必要であり、それなしには概ね8時間働けない。 障害に起因する不適切な行動がたまには認められる。
D困難はあるがかなりの援助があればできる (1)職場で他の人と意思疎通を図ることに困難を生じることがあり、意味を理解するためには時々繰り返してもらう必要がある。(2)かかってきた電話の内容を伝えることに困難を生じることが多い。(3)単語を羅列することによって、自分の考え方を伝えることができる。 CとEの中間 CとEの中間 CとEの中間
E困難が著しく大きい (1)実物を見せる、やってみせる、ジェスチャーで示す、などのいろいろな手段と共に話しかければ、短い文や単語くらいは理解できる。(2)ごく限られた単語を使ったり、誤りの多い話し方をしながらも、何とか自分の欲求や望みだけは伝えられるが、聞き手が繰り返して尋ねたり、いろいろと推測する必要がある。 (1)手順を理解することは著しく困難であり、頻繁な助言がなければ対処できない。(2)1人で判断することは著しく困難であり、頻繁な指示がなければ対処できない。 障害により予定外の休憩あるいは注意を喚起するための監督を頻繁に行っても半日程度しか働けない。 頻繁に認められる。
Fできない 職場で他の人と意思疎通を図ることができない。 課題を与えられてもできない。 持続力に欠け働くことができない。 社会性に欠け働くことができない。

労災認定基準と自賠責認定基準の整合性

 自賠責保険と労災災保険それぞれの補足・新基準との整合性については、自賠責平成19年報告書において、就労者である成人被害者に対しては、従前の考え方を用いて後遺障害等級を認定後、労災保険の「高次脳機能障害整理表」に当てはめて考えるとされています。 子どもについては事故後の各種能力(学習能力等)の獲得や集団生活への適応能力に与える高次脳機能障害の影響を勘案、高齢者は加齢による症状の変化を勘案した上で妥当な後遺障害等級を認定すべきとの考えが示されています。

高次脳機能障害の慰謝料/逸失利益算定

自賠責保険等級 神経系統又は
精神の障害の程度
慰謝料例
(弁護士/裁判基準)
労働能力喪失率 逸失利益
算定例(*)
別表第Ⅰ
1級1号
神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの 2700~3100万円 100/100 400万円×100%×15.372
6148万8000円(*)
別表第Ⅰ
2級1号
神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの 2300~2700万円 100/100 400万円×100%×15.372
6148万8000円(*)
別表第Ⅱ
3級3号
神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの 1800~2200万円 100/100 400万円×100%×15.372
6148万8000円(*)
別表第Ⅱ
5級2号
神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの 1300~1500万円 79/100 400万円×79%×15.372
4857万5520円(*)
別表第Ⅱ
7級4号
神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの 900~1100万円 56/100 400万円×79%×15.372
3442万3280円(*)
別表第Ⅱ
9級10号
神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの 600~700万円 35/100 400万円×35%×15.372
2152万800円(*)

*基礎収入年400万円、労働能力喪失期間30年で計算しています。実際の計算は、基礎収入・労働能力喪失期間によって異なります。

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